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如何更好诊治慢乙肝-糖尿病篇
7月16日14:00将由青岛市第六人民医院苟卫主任带来“乙肝治愈不是梦”的专题讲座,欢迎大家通过腾讯会议小程序观看→
长效干扰素作为乙肝国内外指南一致推荐的一线抗病毒药物,在帮助乙肝患者实现临床治愈和降低肝癌发生风险方面发挥着不可替代的作用,但常常由于它的一些不良反应,让患者望而生畏,进而错失可能的临床治愈机会。长效干扰素注射的不良反应,临床上常见的有流感样症状,中性粒细胞降低,血小板减少,皮肤粘膜病变等,下面就这些令大家害怕的不良反应做详细的解读:流感样症状流感样症状,主要表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,个别患者可有恶心、呕吐症状,就像得了流感一样。流感样症状的严重程度和患者的体质、年龄、状态、干扰素类型、用药剂量等有关。在干扰素注射的第1~4针时,有70%左右的患者会表现出流感样症状,其中发热最为常见。一般而言,在注射完干扰素后的2-6小时后会开始发热,一般为低热,个别人可达40℃,伴寒战,经3~4小时可自行退热。常伴有乏力、头痛、鼻塞、四肢肌肉酸痛、关节痛等。经3~4次注射后,病人可逐渐耐受,不再发热或仅有低热。但少数病例可长期发热,甚至持续到疗程结束。发热的原因主要是因为干扰素用于乙肝治疗的机制之一——免疫调节。原本体内的免疫卫士在站岗时是昏昏欲睡的状态,“乙肝病毒”进入可能都没有察觉。干扰素的到来使得免疫卫士就像上了发条一样,十分警惕地观察附近的敌情,一旦发现有“乙肝病毒”入侵,立刻操起家伙开战,消灭病毒。在这个过程中,免疫卫士会分泌出能够作用于“体温操控室”*的细胞因子,导致体温调定点升高,人体就会加大力度制热,导致体温升高,也就是“发烧”。发热是机体的一种防御反应,说明了吞噬细胞活动加强,机体对病原体的抵抗力也有所增加。干扰素治疗引起的发热反映了其在体内正在发挥抗病毒和免疫调节作用。应该如何处理?流感样症状发生快、消退快、症状容易控制,一般情况下患者均可耐受,不建议也无需减小干扰素剂量。为预防或减轻流感样症状,可采取以下措施:1、长效干扰素每周注射1次,短效干扰素隔日注射1次,短效干扰素最好选择睡前注射,长效干扰素可选择休息日前一天晚上注射,这样就能有足够时间休息,减轻症状。2、注射前0.5~1小时或注射时口服解热镇痛药(如:对乙酰氨基酚),以减轻流感样症状。但要注意解热镇痛药应视情况轻重而定,不要长期服用。3、多饮水、多休息。人体内的水分会随着体温升高而蒸发,及时补充水分可帮助缓解不适。血象异常注射干扰素对于血液系统的影响是较为常见的,常见于用药一个月内发生,停药后12~24周恢复到正常水平。涉及白细胞、血小板和血红蛋白降低,其中以中性粒细胞和血小板下降较为明显,血红蛋白异常发生极少。中性粒细胞(ANC)减少人体的白细胞有五种,包括淋巴细胞,嗜碱性粒细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞和单核细胞,成人正常范围为4-10×109/L。因中性粒细胞在白细胞总数的占比较大,约40%~70%,一般最能反映白细胞的水平。中性粒细胞的正常范围是(1.8-6.3)×109/L,不同医院的范围有所差别。当中性粒细胞计数稍微超出或低于正常范围时,不用太担心。但如果降低至1.5×109/L时称之为粒细胞减少症;低于0.5×109/L时叫粒细胞缺乏症。如果白细胞减少程度较重,则身体免疫力低下,容易发生感染。中性粒细胞减少常发生于用药后数小时至数日内,用药第一周时可降低至原细胞数的40%~60%,而后逐渐平稳。多数为轻度症状,患者可耐受,无特殊临床表现。血小板(PLT)减少血小板是血液中的主要的成分,主要功能是用来预防出血和止血。血小板在血常规中正常数值范围是在(100-300)×109/L,低于正常值就认为是血小板减少。当血小板过低时,容易发生出血。相比于中性粒细胞下降,发生血小板减少的情况较少,但仍需要定期检查、及时处理。血小板减少发生在治疗1个月后,降低至较低水平,并逐渐趋于稳定。多数为轻度症状,患者可耐受,无特殊临床表现。血红蛋白(Hb)减少血红蛋白是红细胞的主要成分,其正常范围在临床上有所差异,女性为110-150g/L,男性为130-160g/L。如果低于正常值,就是贫血。注射干扰素导致的血红蛋白下降发生率极低,无特殊临床表现。在发现血红蛋白下降后应先判断是否为合并用药引起,再做处理。皮肤黏膜病变使用干扰素之后出现皮肤黏膜病变,可能与干扰素所致皮肤变态反应和自身免疫反应有关。就跟花粉过敏、飞尘过敏类似,是免疫系统识别抗原后的极端反应。皮肤黏膜病变的发生也反映了干扰素发挥着免疫调节的作用。干扰素所导致的皮肤黏膜病变包括全身/局部性皮肤反应、注射部位反应和口腔黏膜反应,均为轻度症状,多数可耐受,停药后即可恢复。其中以全身皮疹或局部皮疹最为常见,其他表现有注射部位红肿疼痛、口腔溃疡和口唇炎等。全身/局部性皮肤反应的处理方法全身/局部皮肤反应主要体现在皮肤干燥、瘙痒和皮疹等,以上症状经处理后有所缓解,一般可耐受无需停药。皮疹可在停药后4~7周逐渐消失。注射部位不良反应的处理方法注射部位的不良反应主要体现在患者对于注射部位的疼痛感觉,较容易克服和缓解,注射完成之后疼痛感能够迅速缓解或者消除。若出现注射部位瘙痒,一般无需特殊处理,可以更换注射部位,如腹部。瘙痒严重者可外用止痒药或抗过敏药,饮食上避免食用海鲜或辛辣等易过敏或加重病情的食物。口腔黏膜反应的处理方法注射干扰素导致的口腔黏膜反应主要包括:口干、口腔溃疡、口腔黏膜炎等症状。出现口干、轻度口腔溃疡时无需过多处理,多注意喝水和饮食即可改善。从以上长效干扰素常见不良反应的原因及处理方法,我们可以看出这些不良反应都是短暂的,症状轻,最重要是可控可处理,经过临床医生的及时积极处理,都能得到很好的控制。另外,不良反应的发生能侧面反映出干扰素发挥免疫调节和抗病毒作用,若不是出现过于严重耐受不了的情况,不建议停止使用干扰素。因为只有经过足量足疗程的治疗,干扰素才能发挥更好的疗效,帮助患者获得更优的受益。所以,只要大家对这些不良反应知情同意,综合评估疗效和不良反应的获益,可以积极尝试长效干扰素治疗,以追求更高的治疗终点,进一步降低肝癌发生风险。
门脉高压的无创诊断、评估、治疗——血氨的意义
随着乙肝治疗药物、治疗手段和治疗疗效的深入研究,“临床治愈”这个词在乙肝战友生活中出现的频率越来越高。那么,“临床治愈”到底是什么?它和HBsAg清除有什么关系?慢乙肝患者为什么要力求HBsAg清除,实现临床治愈?一、HBsAg清除是慢乙肝治疗的理想终点目前,大多数慢乙肝患者通过抗病毒治疗可达到ALT复常、HBV DNA持续低于检测值下限(基本的治疗终点);也有部分患者可获得HBeAg阴转和或出现抗-HBe,并达到可靠的停药终点(满意的治疗终点),最终获得肝组织学改善并降低肝硬化和HCC的发生风险。但是,以上这两个治疗结果仅仅是“铜牌”和“银牌”的治疗终点,现在有越来越多的人实现了理想的治疗目标(金牌)—HBsAg清除。“临床治愈”这个词,是由许许多多临床医生通过临床实践证明的一个治疗目标,经历了质疑、认识、认可、形成共识的坎坷之路。这个目标对于最终治疗的结果也更加苛刻,即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中也明确指出,对于部分适合条件的患者,应追求慢乙肝的临床治愈。二、HBsAg清除与降低肝癌发生率密切相关1、HBsAg水平是乙肝患者发生肝癌的独立危险因素,HBsAg水平越高,肝癌发生风险越高。2、实现HBsAg清除,5年内发生肝癌的风险大大降低,仅0—1%的可能性,基本与健康人无差异。而实现“铜牌”和“银牌”后肝癌的风险仍较高,分别为“3.6-11.4%”和“<3%”。三、乙肝患者如何追求HBsAg清除?乙肝抗病毒治疗目前有两类抗病毒治疗药物,分别是干扰素类和核苷(酸)类似物。国内外乙肝防治指南均已将长效干扰素和强效低耐药的核苷酸类似物(恩替卡韦和替诺福韦)作为一线治疗药物的首选。以下是两种药物的简单介绍:总体来说,核苷类药物服药方便,价格便宜,有效控制病毒,不良反应少,但需要长期服药,肝癌风险相对较高;长效干扰素能有限疗程治疗,对HBeAg,HBsAg的作用更强,肝癌发生率更低,但价格相对较高,不良反应较多。目前大部分使用核苷类似物长期治疗的乙肝患者,HBsAg水平大部分处于低水平状态,离HBsAg清除越来越近,但根据目前的临床观察和研究发现,继续使用核苷类似物治疗,实现HBsAg清除的几率很小,为了提高HBsAg清除的几率,条件允许的患者可以考虑联合长效干扰素治疗,追求HBsAg清除,降低肝癌发生风险。为了造福更多慢乙肝患者实现临床治愈梦想,中国肝炎防治基金会发起设立“中国慢乙肝临床治愈(珠峰)工程项目”。项目在2018年4月正式启动,预期在3年内入组3万例慢乙肝患者,期望实现8848例慢乙肝临床治愈。项目开始至2019年9月止,共覆盖了全国261余家三甲医院,1500余名临床医生倾力加盟,参与项目的慢乙肝战友多达5249余名。项目开展一年以来,加入的患者(HBV DNA检测不到,HBeAg阴转,HBsAg<1500IU/ml)联合长效干扰素治疗满一年后HBsAg清除率高达25%。如果24周HBsAg<200IU/ml或下降>1log,治疗一年后HBsAg清除率可高达50%。总结:①HBsAg清除是现在乙肝治疗追求的理想终点。②实现HBsAg清除后,便可获得长期的安全停药,发生肝硬化和肝癌的发生风险大大降低,与健康人无差异。③为了提高HBsAg清除的几率,条件允许的乙肝患者可以考虑联合长效干扰素进行治疗。目前,由中国肝基会发起的“珠峰项目”已开展一年多,项目结果表明,治疗满一年的患者实现HBsAg清除的几率高达25%。
一、乙型肝炎e抗原(HBeAg)的定义HBeAg其阳性和滴度常反映乙肝病毒的复制及判断传染性的强弱。急性乙肝时HBeAg呈短暂阳性,如持续阳性则提示转为慢性;在慢性乙肝病毒感染时,HBeAg阳性常表示肝细胞内有乙肝病毒活动性复制;当HBeAg转阴,伴有e抗体(抗HBe)转阳,常提示乙肝病毒停止复制。二、为什么乙型肝炎e抗原(HBeAg)需要阴转?1、《慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)关于乙肝治疗目标指出,HBeAg阴转是乙肝抗病毒治疗的满意终点,简称获得乙肝治疗的“银牌”。2、HBeAg阴转与否与肝癌发生密切相关临床上常用的REACH-B肝癌评分标准里,可以看到HBeAg是肝癌发生的一个独立危险因素,我们需要通过抗病毒治疗,帮助乙肝患者实现HBeAg阴转,进而降低肝癌发生风险。通过这个评分我们也可以看到,年龄也是肝癌发生的重要因素,所以需要乙肝患者尽早进行治疗。早治疗,早获益。三、如何追求HBeAg的阴转?乙肝抗病毒治疗目前国际上有两类抗病毒治疗药物,分别是干扰素类和核苷(酸)类似物。我国、亚太和欧美的乙肝防治指南均已将长效干扰素和强效低耐药的核苷酸类似物(恩替卡韦和替诺福韦)作为一线治疗药物的首选。以下是两种药物的简单介绍:总体来说,核苷类药物服药方便,价格便宜,有效控制病毒,不良反应少,但需要长期服药,肝癌风险相对较高;长效干扰素能有限疗程治疗,对HBeAg,HBsAg的作用更强,肝癌发生率更低,但价格相对较高,不良反应较多。目前大部分使用核苷类似物长期治疗的乙肝患者,部分获得了HBeAg阴转,但也有相当大部分患者HBeAg处于低水平,离阴转一步之遥,这种情况下,可以考虑长效干扰素治疗,帮助乙肝患者走完最后一公里,实现HBeAg阴转,获得慢乙肝治疗的满意终点,最终降低肝癌的发生风险。
1、乙肝病毒复制的危害病毒依赖宿主细胞进行增殖复制,在遗传信息调控下合成DNA和蛋白质,然后再装配为成熟的具有感染性的病毒体,从细胞中释放出来感染其他细胞。2、为什么要尽早抗病毒治疗?对于慢乙肝患者来说,抗病毒治疗是关键,因为病毒的存在和复制是疾病发展或恶化的根本原因。需要在适当时机,特别是肝功反复异常,使用抗病毒治疗,起到抑制或消除病毒的效果,才是最根本的治疗。3、抗病毒治疗的原理抗病毒治疗是指使用抗病毒治疗药物,通过直接抑制或杀灭病毒、抑制病毒复制过程、增强机体抗病毒能力等机制减少病毒复制的一种手段。在《慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)中指出,核苷酸类似物和长效干扰素是治疗乙肝的一线药物。4、抗病毒治疗的目标最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化,达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。5、如何选择抗病毒治疗药物?正如前面提到,乙肝抗病毒治疗目前国际上有两类抗病毒治疗药物,分别是干扰素类和核苷(酸)类似物。我国、亚太和欧美的乙肝防治指南均已将长效干扰素和强效低耐药的核苷酸类似物(恩替卡韦和替诺福韦)作为一线治疗药物的首选。以下是两种药物的简单介绍:总体来说,核苷类药物服药方便,价格便宜,有效控制病毒,不良反应少,但需要长期服药,肝癌风险相对较高;长效干扰素能有限疗程治疗,对HBeAg,HBsAg的作用更强,肝癌发生率更低,但价格相对较高,不良反应较多。如果患者对长期用药有顾虑,可以考虑长效干扰素治疗。6、你需要抗病毒治疗吗?在《慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)中指出,进行抗病毒治疗前,需要完成各项检查后再决定是否开始抗病毒治疗。以下是慢性HBV感染抗病毒治疗适应症选择流程图:慢性HBV感染者管理流程图
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